¿La probabilidad preponderante es un verdadero estándar de prueba del nexo causal en la responsabilidad médica?
- Daniel Jaramillo Cadavid
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Comentario a la sentencia T-373/25
Antecedentes:
El 15 de diciembre de 2020, Isabel, una madre en nombre propio y en representación de sus hijos, presentó demanda de responsabilidad civil extracontractual contra un establecimiento médico, debido al fallecimiento del esposo y padre. Argumentó que la clínica falló al brindar atención médica al paciente, quien fue hospitalizado por un diagnóstico de dengue hemorrágico. En particular, indicó que la clínica no tomó las medidas de seguridad necesarias para evitar que este, luego de haber sufrido un trastorno psicótico, previsible por su diagnóstico de dengue hemorrágico, se lanzara desde una ventana del segundo piso de la clínica ni siguió los protocolos exigidos por el Ministerio de Salud para tratar la caída. Según los demandantes, la falta de diligencia en la atención médica antes y después de la caída habría sido la razón de su deceso. Por tanto, solicitaron al juez civil que declarara la responsabilidad civil extracontractual de la clínica y la condenara a pagar los perjuicios derivados del daño emergente, lucro cesante y daño moral.
El proceso judicial
2.1. Las instancias. El Juzgado Segundo Civil del Circuito de San Gil, Santander, declaró la concurrencia de culpas entre la víctima y la clínica demandada, por lo que accedió parcialmente a las pretensiones de la demanda de reparación. Contra esta decisión, las partes interpusieron recurso de apelación. El Tribunal Superior de San Gil revocó la sentencia y, en su lugar, declaró probadas las excepciones propuestas y negó las pretensiones de reparación.
2.2. Acción de tutela. Los accionantes dentro del proceso de responsabilidad civil extracontractual interpusieron acción de tutela en contra de la sentencia del Tribunal Superior del Distrito Judicial de San Gil, por la presunta vulneración de sus derechos fundamentales al debido proceso y de acceso a la administración de justicia, así como por la trasgresión de los principios de confianza legítima, seguridad jurídica y de tutela judicial efectiva. Lo anterior, por cuanto, en su criterio, al resolver la apelación el Tribunal incurrió en los siguientes defectos: (i) defecto fáctico por una inexistente valoración probatoria, de un lado, frente a la indebida atención recibida por el paciente antes de la caída del segundo piso de la Clínica y, de otro lado, frente a la indebida atención médica después de la caída y (ii) desconocimiento del precedente establecido en la sentencia SU-155 de 2023 al estudiar «la responsabilidad médica derivada de la ausencia de tratamiento después de una caída de altura. Con fundamento en lo anterior, los actores solicitaron al juez constitucional que dejara sin efecto la mencionada providencia y, en su lugar, ordenara dictar un nuevo fallo que valore la situación fáctica y jurídica demostrada.
La Sala de Casación Civil, Agraria y Rural de la Corte Suprema de Justicia declaró improcedente la acción de tutela. Esto, por considerar que se incumplió con el requisito de inmediatez al verificar que pasaron más de seis meses entre la sentencia recurrida y la presentación de la tutela y porque no se cumplían los requisitos de la Sentencia STC3949-2021 para flexibilizar el término. Los accionantes impugnaron la decisión, pero la Sala de Casación Laboral confirmó.
2.3. Decisión de la Corte Constitucional. La Sala Séptima de Revisión revocó las sentencias de instancia que declararon la improcedencia de la acción de tutela, descartando la violación del requisito de inmediatez, y encontró que el Tribunal no desconoció el precedente judicial, pero sí incurrió en un defecto fáctico.
En efecto, la Sala de Revisión concluyó que la valoración probatoria respecto de la atención médica prestada al paciente fue defectuosa, en particular aquella acaecida con posterioridad a la caída. Esto, habida cuenta de la aplicación de un estándar probatorio indebido del nexo de causalidad.
En atención a las consideraciones expuestas, la Sala Séptima de Revisión de la Corte Constitucional revocó los fallos de tutela dictados por la Sala de Casación Civil, Agraria y Rural de la Corte Suprema de Justicia, el 15 de noviembre de 2024, y la Sala de Casación Laboral de la Corte Suprema de Justicia, el 22 de enero de 2025. En su lugar, concedió el amparo del derecho al debido proceso de los accionantes y dejó en firme la sentencia dictada por el Juzgado Segundo Civil del Circuito de San Gil, en lo que corresponde a (i) «declarar no probadas las excepciones propuestas por la parte demandada» y, en consecuencia, (ii) «declarar extracontractualmente responsable a la Clínica por los perjuicios causados» a los demandantes. Sin embargo, en lo relativo a la participación causal del paciente en la materialización del daño y, por ende, la tasación de perjuicios y la condena en costas, la Sala de Revisión ordenó al Tribunal que dicte una nueva decisión en la que analice únicamente estos asuntos.
2.4. Consideraciones de la Corte. La Corporación comenzó su análisis haciendo referencia al régimen general de culpa probada en materia de responsabilidad civil, según el cual quién ha sufrido un daño debe acreditar su existencia, así como la de una conducta culposa y un nexo de causalidad entre esta y aquel; destacando que esta regla también era la aplicable al caso bajo estudio.
Señaló, luego, las dificultades prácticas que en ocasiones trae la acreditación del hecho culposo, pero en particular reparó sobre las complejidades en la demostración del nexo causal, haciendo referencia a las nociones de imputación fáctica y jurídica. Todo ello, para concluir que este elemento no podría reducirse a un asunto de “todo o nada” que representara una tarea imposible para el demandante. Al respecto, se concluyó que la imputación de responsabilidad civil extracontractual depende de un “análisis jurídico que, sobre la base de probabilidades razonables, valore si el resultado dañoso es atribuible al incumplimiento de los deberes de cuidado –o diligencia– del demandado”.
Más adelante, como ejemplo de las consideraciones anteriores, se puso de presente la responsabilidad civil por actos médicos, indicando además que, en esta según la jurisprudencia de la Corte Suprema de Justicia, también se sigue la regla de la culpa probada, pero los demandados pueden tener deberes o cargas procesales dependiendo de la disponibilidad de la información y de su especial conocimiento de los hechos investigados.
Todo lo anterior, sirvió de contexto para abordar y explicar el denominado “estándar probatorio del nexo de causalidad en la responsabilidad médica” como consideración más importante de la sentencia. Al respecto, se indicó que este enfoque:
“implica que el juez debe valorar la prueba del nexo causal en términos de probabilidad prevalente o preponderante, preguntándose si, con base en la evidencia disponible y las reglas de la experiencia médica y científica, es más probable que la conducta u omisión demandada haya sido causa del daño. En otras palabras, el estándar probatorio aplicable exige construir una hipótesis causal suficientemente probable, basada en la apreciación conjunta de los hechos probados, los antecedentes clínicos del paciente, las prácticas médicas habituales (lex artis) y los conocimientos científicos pertinentes. En este sentido, no se trata de exigir una demostración directa imposible en muchos contextos clínicos, sino de evaluar racionalmente la relación entre la conducta médica cuestionada y el resultado dañoso” (Resalto y subrayo).
Así mismo, se precisó que el estándar probatorio no implica una presunción automática de causalidad, sino que, por el contrario, “impone la obligación de realizar un análisis integral y razonado de todas las pruebas disponibles, tanto directas como indirectas, aplicando las reglas de la sana crítica”.
Por último, se indicó que “el estándar de probabilidad preponderante se erige en una herramienta esencial como estándar probatorio del nexo causal”. Por cuanto, en la responsabilidad médica el análisis probatorio del nexo causal en responsabilidad médica debe equilibrar la protección de la salud y la dignidad humana con las exigencias del debido proceso para todos los intervinientes.
La explicación del estándar de probabilidad preponderante resultaba esencial, pues la Sala terminó declarando la prosperidad del defecto fáctico planteado por el desconocimiento por parte del Tribunal de este asunto. En cambio, descartó el defecto de desconocimiento del precedente por considerar que la Sentencia SU-155 de 2023 (en la que se analizó un caso similar) no establece una norma de decisión obligatoria.
En definitiva, pese a que los actores no plantearon el defecto fáctico por el desconocimiento del estándar de probabilidad preponderante, sino por el desconocimiento de diferentes elementos de prueba que acreditaban la indebida atención médica tanto antes como después de la caída del paciente, la Sala encontró que, en efecto, existió una indebida valoración probatoria de la atención médica prestada con posterioridad a la caída del paciente, pero adicionalmente indicó que el defecto se concretó por la aplicación de un estándar probatorio indebido del nexo de causalidad. Sobre esto último, explicó que:
“(…) el tribunal sustituyó el estándar civil de causalidad por una exigencia probatoria desproporcionada e irrazonable. El tribunal afirmó que «no hay prueba de que la muerte del paciente se hubiere producido por la acción u omisión de la demandada, o por efecto de la caída tantas veces referida». De esta afirmación se sigue un umbral de certeza absoluta que descarta el estándar de probabilidad prevalente que, a la luz de la jurisprudencia expuesta en el título 4 supra, rige en materia de responsabilidad médica”(Resalto y subrayo).
Así las cosas, la Sala sugirió que en materia de responsabilidad médica existe un estándar probatorio que debe ser verificado por los falladores so pena de que la sentencia padezca un defecto fáctico.
Comentarios de Tamayo Jaramillo & Asociados
3.1. ¿La probabilidad preponderante como es descrita por la Corte Constitucional es un verdadero estándar probatorio del nexo causal?
La propia Corte Constitucional, en la Sentencia SU-636 de 2015, sugiere que el estándar de prueba es un umbral que le permite al juez determinar las razones fundadas para tomar una decisión. De esta manera, un estándar de prueba supone un marco de referencia preestablecido que, si se alcanza, entonces es posible dar por acreditado aquello que se pretende probar.
En concordancia con la definición anterior, y a modo de ejemplo, el Código de Procedimiento Penal establece un estándar probatorio según el cual toda duda probatoria o sustancial debe resolverse en favor del reo. Es decir, el juez no puede condenar si tiene alguna duda sobre los elementos axiológicos de las pretensiones.
Así las cosas, en materia de responsabilidad médica, y en particular respecto al nexo causal, podría eventualmente establecerse un marco de referencia a partir del cual se entienda acreditado este elemento. Ahora bien, lo que la Sala describe en la sentencia como estándar probatorio pareciera acomodarse más a las reglas y herramientas de valoración probatoria de las que de base, por artículos como el 164 y 176 relativos a las reglas de la sana crítica, disponen los jueces.
Nótese que, si bien la Sala indica que el estándar consiste en que el juez debe encontrar la hipótesis causal lo suficientemente probable, en últimas explica que lo que este impone es “la obligación de realizar un análisis integral y razonado de todas las pruebas disponibles, tanto directas como indirectas, aplicando las reglas de la sana crítica” o “evaluar racionalmente la relación entre la conducta médica cuestionada y el resultado dañoso”.
Cabe precisar que, según Couture[1], las reglas de la sana crítica son una mezcla de reglas lógicas, de la ciencia y de la experiencia o sentido común para una razonada valoración probatoria y no una libre convicción. En consecuencia, al menos resulta muy válida la duda de si en últimas cuando la Sala habla de probabilidad prevalente como estándar probatorio a partir de la aplicación de las reglas de la sana crítica, en realidad no se está refiriendo al convencimiento o convicción que el juez puede alcanzar a partir del análisis probatorio mediante las reglas de la sana crítica.
Sobre el particular podría argumentarse que la Sala no está confundiendo el estándar de probabilidad prevalente con las facultades ordinarias de valoración y de convicción judicial porque en materia de responsabilidad médica se exige una acreditación del nexo causal en términos de “todo o nada”. De tal manera, que es necesario un “estándar” que no imponga cargas imposibles de cumplir. Sin embargo, este argumento resulta ser muy limitado porque desde hace tiempo tanto la jurisprudencia de la Corte Suprema como del Consejo de Estado han precisado que en materia de responsabilidad médica esta no es la lógica, sino que existe una “flexibilización de las cargas probatorias” debido a las particularidades intrínsecas de la responsabilidad derivada de la prestación de servicios de salud, las dificultades probatorias que se pueden llegar a presentar, sumado a la evolución de las garantías procesales.
Así las cosas, llama la atención que la Sala no haga referencia a las herramientas que componen el referido fenómeno, como: la valoración probatoria a partir de indicios, la carga dinámica de la prueba, la aceptación de presunciones o el cada vez mayor espacio que reciben las reglas de la sana crítica para la formación del convencimiento del juez respecto a los elementos axiológicos de la responsabilidad. Lo anterior, teniendo en cuenta que siendo una realidad jurisprudencial el fenómeno de flexibilización de las cargas probatorias, resultaría importante explicar la forma en la que encaja un estándar probatorio del nexo causal.
3.2. ¿Existe en la responsabilidad médica un estándar probatorio del nexo causal?
Pese a que en la sentencia se citan 2 decisiones de la Corte Suprema de Justicia[2] en las que se trata el tema de la probabilidad preponderante como estándar probatorio, lo cierto es que no existen muchas más y estas tampoco logran despejar las dudas en torno al entendimiento y alcance del asunto. Así mismo, estas pocas sentencias tampoco cumplen con los presupuestos para sentar un precedente vinculante.
Por otro lado, no puede perderse de vista que, a priori, el establecimiento de un estándar probatorio en materia de responsabilidad civil debería estar en manos del legislador y es claro que, en el Código Civil, el Código General del Proceso o en el CPACA no se instauró ninguno y mucho menos en materia de responsabilidad médica. A diferencia de lo que sucede en la codificación penal.
Con lo anterior no se quiere señalar que el legislador es el que necesariamente debe delimitar la forma en que se configuran los elementos de la responsabilidad, sino que este tipo de cuestiones ameritan ser tratadas y discutidas por los diferentes operadores jurídicos y no deben ser establecidos o impuestos de forma imprevista y aislada por alguna de las cortes, como si se tratara de un aspecto pacífico en materia de responsabilidad civil.
3.3. Riesgos del alcance noción del “estándar probatorio de la probabilidad preponderante”
La mención del estándar probatorio de probabilidad preponderante en un contexto de la responsabilidad médica en el que existe un fenómeno de flexibilización de las cargas probatorias puede generar que este nuevo concepto se termine confundiendo con alguna de las herramientas que componen la referida flexibilización o, en definitiva, que se termine aplicando para aligerar injustificadamente las cargas procesales o como una salida fácil frente a casos complejos. Este riesgo se ve agravado si no existe una noción clara y una diferenciación respecto a las reglas ordinarias de valoración y convencimiento judicial.
Por otro lado, quizás el riesgo principal es que el estándar probatorio en cuestión no se encuentra constituido en materia de responsabilidad médica. Por consiguiente, su implementación por parte de los jueces implica una modificación de las reglas probatorias en esta materia y se podría traducir en la violación de las garantías procesales de las partes
porque sería aplicado o desconocido por los falladores sin tener realmente claro cuál es su alcance. Situación que se terminaría traduciendo en convicciones libres y no razonadas.
[1] Couture, Eduardo J., Estudios de Derecho Procesal Civil, Ediciones Depalma, Buenos Aires, 1998. p.193.
[2] Corte Suprema de Justicia, Sala de Casación Civil, Sentencia SC 9193-2017, 28 de junio de 2017 y Corte Suprema de Justicia, Sala de Casación Civil, Sentencia SC 2348-2021, 16 de junio de 2021.